فقط من اجل لحظة ضحك معاً لا أكثر والله المستعان

هام جدا إلى كل المتزوجين
طلب تصريح خروج من المنزل رقم (  ) 
سعادة الزوجة الحبيبة ............  المحترمة 
أتقدم إلي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل 
يوم ......... الموافق  /   /  2م

من الساعة ....... حتى الساعة ......... 
و ذلك للأسباب التالية 
1. ....................................... 
2. ....................................... 
3. ....................................... 
4. ....................................... 
كما أتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في الحضور في الوقت المحدد. 
مقدم الطلب 
  الــزوج ................. 
التوقيع ................ 

خاص بالاستعمال الرسمي} يعبأ من قبل الزوجة فقط{ 
بعد الاطلاع علي طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب ،، و بعد مراجعة مبررات الخروج و مراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن " الزوجة " التالي: 
• يسمح للزوج بالخروج

 من الساعة ............ حتى الساعة ............

بناء علي ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج. 
• عدم السماح للزوج بالخروج و ذلك للأسباب التالية
عدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) في تاريخ  /  / 2م 
لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر. 
نظراً لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم. 
نظراً لرغبتنا للذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب مع الأطفال. 
نظرا للأناقة الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج. 
الزوجة: .......................... التوقيع....................... التاريخ:  /  /  م 

-----------------------
لائحة العقوبات 
بند 1 : النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة ( ) يوم 
بند 2 : الحرمان من الحقوق الزوجية لمدة ( ) يوم 
بند 3 : الحرمان من المصروف لمدة            (  ) يوم 
بند 4 : الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم 
بند 5 : العبوس والتكشير في الصباح و المساء 
بند 6 : مصادرة النقال "الجوال أو الموبايل"
بند 7 : المنع من مشاهدة القنوات اللبنانية مع مشاهدة القناة السودانية والموريتانية لمدة (  )يوم 
مع خالص تحياتي